“Η πολυπλοκότητα της ιατρικής επίσκεψης και η διαγνωστική αβεβαιότητα στην συνταγογράφηση αντιβιοτικών για οξύ βήχα στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Αναδρομική μελέτη.”

    Τα περιστατικά οξέος βήχα ίσως είναι πιο σύνθετα και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη διαγνωστική αβεβαιότητα σε σχέση με ότι υποδεικνύεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτό συμπεραίνεται από μια αναδρομική ανάλυση ιατρικών επισκέψεων για οξύ βήχα – βήχας που διαρκεί <21 ημέρες σε ενήλικες 18 έως 64 ετών χωρίς χρόνια πνευμονοπάθεια σε ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης από τον 03/2011 έως και τον 06/2012. Οι κατευθυντήριες  οδηγίες συνιστούν αποφυγή της συνταγογράφησης ρουτίνας αντιβιοτικών για ασθενείς με έναρξη βήχα - οξεία  βρογχίτιδα. Παρά τούτου, ορισμένοι γιατροί στις ΗΠΑ συνεχίζουν να χορηγούν αντιβιοτικά σε ενήλικες με οξεία βρογχίτιδα, στο 65% των επισκέψεων.
Το χάσμα ανάμεσα στις κατευθυντήριες οδηγίες και την κλινική πράξη οφείλεται στο γεγονός ότι οι διεθνείς συστάσεις αναφέρονται σε συνοπτικές διαδικασίες λήψης αποφάσεων κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής επίσκεψης. Οπωσδήποτε η πραγματικότητα στην κλινική πράξη είναι πιο σύνθετη. Η κατευθυντήρια οδηγία από το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών – Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (αρχές ορθής χρήσης αντιβιοτικών για την αγωγή της οξείας βρογχίτιδας σε ενήλικες), δεν ισχύει για ασθενείς με καρδιοπνευμονική νόσο και επικεντρώνεται στον αποκλεισμό της πνευμονίας αλλά δεν αναφέρει την πιθανότητα να υπάρχουν άλλες σχετιζόμενες με το βήχα διαγνώσεις. Οι Lauren E. Whaley και συν., αξιολόγησαν διαγνώσεις κλινικών ιατρών, τη διαγνωστική αβεβαιότητα και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, σε επισκέψεις, στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για οξύ βήχα. Για να αυτοματοποιήσουν τα παραπάνω, οι ερευνητές διεξήγαγαν μία αναδρομική μελέτη ιατρικών φακέλων για να μετρήσουν το ποσοστό συνταγογράφησης αντιβιοτικών και τον επιπολασμό  διαγνωστικής πολυπλοκότητας και διαγνωστικής αβεβαιότητας, που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί, όταν πρέπει να θεραπεύσουν ασθενείς με βήχα.
 Σε σύνολο 56.301 επισκέψεων, 962 (2%) έγιναν λόγω οξείας έναρξης βήχα. Οι σχετιζόμενες με το βήχα διαγνώσεις  που τέθηκαν από τους κλινικούς ιατρούς είτε 1, 2 ή >3 στο 54%, 35% και 11% των επισκέψεων αντίστοιχα. Οι πιο συχνές διαγνώσεις ήταν η λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (46%), η παραρινοκολπίτιδα (10%) η οξεία βρογχίτιδα (9%) και η πνευμονία (8%). Οι κλινικοί ιατροί συνταγογράφησαν αντιβιοτικά  στο 22% του συνόλου των επισκέψεων. 65% των επισκέψεων με διαγνώσεις που έχρηζαν  αντιβιοτικής αγωγής και 4% των των επισκέψεων με διαγνώσεις που δεν έχρηζαν αντιβιοτικής θεραπείας. Οι κλινικοί ιατροί εξέφραζαν διαγνωστική αβεβαιότητα στο 16% του συνόλου των επισκέψεων! 43% των επισκέψεων διαγνώσεις που χρειάζοταν αντιβιοτική θεραπεία και 5% των επισκέψεων που δεν χρειαζόταν αντιβιοτική θεραπεία. Οι κλινικοί εξέφρασαν αβεβαιότητα περισσότερο συχνά εκεί όπου χορήγησαν αντιβιοτικά, σε σχέση με εκεί που δεν χορήγησαν (30% έναντι 12% p < 0,001).
Mε την αύξηση του αριθμού των διαγνώσεων ανά επίσκεψη από 106 από 1 σε 2 και > 3, οι κλινικοί ήταν περισσότερο πιθανό να εκφράσουν διαγνωστική αβεβαιότητα (5%,25%, 40%, αντίστοιχα p < 0,001) και να χορηγήσουν αντιβιοτικά (16%, 25%,41% αντίστοιχα p < 0,001).
Συμπερασματικά, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι στο 46% των επισκέψεων για οξύ βήχα υπήρχαν πάνω από μία σχετιζόμενες με βήχα διαγνώσεις  και οι κλινικοί  εξέφρασαν αβεβαιότητα στο 16% των επισκέψεων.
Η χορήγηση αντιβιοτικών συνδέθηκε με πολλές διαγνώσεις και διαγνωστική αβεβαιότητα. Η χρήση αναθεωρημένων κατευθυντήριων οδηγιών που να εστιάζουν στο σύμπτωμα του βήχα παρά στη διάγνωση "οξείας βρογχίτιδας" και οι σχετικές μετρήσεις απόδοσης που να περιλαμβάνουν ένα ευρύτερο φάσμα και αριθμό διαγνώσεων, ενδέχεται να αντανακλούν με μεγαλύτερη ακρίβεια την πολυπλοκότητα θεραπείας ασθενών με οξύ βήχα.

ΗΛΙΑΣ Σ. ΜΟΥΤΣΙΟΣ M.D.

Δ/ντής Ειδικός Παθολόγος

Νοσοκομείο Μetropolitan

 

ΠΗΓΗ: Whaley le, Businger AC, Dempsey PP, Linder JA

Visit complexity,diagnostic uncertainty, and antibiotic prescribing for acute cough in primary care: a retrospective study. BMC Family practice 2013.