“Η πολυπλοκότητα της ιατρικής επίσκεψης και η διαγνωστική αβεβαιότητα στην συνταγογράφηση αντιβιοτικών για οξύ βήχα στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Αναδρομική μελέτη.”

    Τα περιστατικά οξέος βήχα ίσως είναι πιο σύνθετα και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη διαγνωστική αβεβαιότητα σε σχέση με ότι υποδεικνύεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Αυτό συμπεραίνεται από μια αναδρομική ανάλυση ιατρικών επισκέψεων για οξύ βήχα – βήχας που διαρκεί <21 ημέρες σε ενήλικες 18 έως 64 ετών χωρίς χρόνια πνευμονοπάθεια σε ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης από τον 03/2011 έως και τον 06/2012. Οι κατευθυντήριες  οδηγίες συνιστούν αποφυγή της συνταγογράφησης ρουτίνας αντιβιοτικών για ασθενείς με έναρξη βήχα - οξεία  βρογχίτιδα. Παρά τούτου, ορισμένοι γιατροί στις ΗΠΑ συνεχίζουν να χορηγούν αντιβιοτικά σε ενήλικες με οξεία βρογχίτιδα, στο 65% των επισκέψεων.
Το χάσμα ανάμεσα στις κατευθυντήριες οδηγίες και την κλινική πράξη οφείλεται στο γεγονός ότι οι διεθνείς συστάσεις αναφέρονται σε συνοπτικές διαδικασίες λήψης αποφάσεων κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής επίσκεψης. Οπωσδήποτε η πραγματικότητα στην κλινική πράξη είναι πιο σύνθετη. Η κατευθυντήρια οδηγία από το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών – Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (αρχές ορθής χρήσης αντιβιοτικών για την αγωγή της οξείας βρογχίτιδας σε ενήλικες), δεν ισχύει για ασθενείς με καρδιοπνευμονική νόσο και επικεντρώνεται στον αποκλεισμό της πνευμονίας αλλά δεν αναφέρει την πιθανότητα να υπάρχουν άλλες σχετιζόμενες με το βήχα διαγνώσεις. Οι Lauren E. Whaley και συν., αξιολόγησαν διαγνώσεις κλινικών ιατρών, τη διαγνωστική αβεβαιότητα και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, σε επισκέψεις, στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για οξύ βήχα. Για να αυτοματοποιήσουν τα παραπάνω, οι ερευνητές διεξήγαγαν μία αναδρομική μελέτη ιατρικών φακέλων για να μετρήσουν το ποσοστό συνταγογράφησης αντιβιοτικών και τον επιπολασμό  διαγνωστικής πολυπλοκότητας και διαγνωστικής αβεβαιότητας, που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί, όταν πρέπει να θεραπεύσουν ασθενείς με βήχα.
 Σε σύνολο 56.301 επισκέψεων, 962 (2%) έγιναν λόγω οξείας έναρξης βήχα. Οι σχετιζόμενες με το βήχα διαγνώσεις  που τέθηκαν από τους κλινικούς ιατρούς είτε 1, 2 ή >3 στο 54%, 35% και 11% των επισκέψεων αντίστοιχα. Οι πιο συχνές διαγνώσεις ήταν η λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (46%), η παραρινοκολπίτιδα (10%) η οξεία βρογχίτιδα (9%) και η πνευμονία (8%). Οι κλινικοί ιατροί συνταγογράφησαν αντιβιοτικά  στο 22% του συνόλου των επισκέψεων. 65% των επισκέψεων με διαγνώσεις που έχρηζαν  αντιβιοτικής αγωγής και 4% των των επισκέψεων με διαγνώσεις που δεν έχρηζαν αντιβιοτικής θεραπείας. Οι κλινικοί ιατροί εξέφραζαν διαγνωστική αβεβαιότητα στο 16% του συνόλου των επισκέψεων! 43% των επισκέψεων διαγνώσεις που χρειάζοταν αντιβιοτική θεραπεία και 5% των επισκέψεων που δεν χρειαζόταν αντιβιοτική θεραπεία. Οι κλινικοί εξέφρασαν αβεβαιότητα περισσότερο συχνά εκεί όπου χορήγησαν αντιβιοτικά, σε σχέση με εκεί που δεν χορήγησαν (30% έναντι 12% p < 0,001).
Mε την αύξηση του αριθμού των διαγνώσεων ανά επίσκεψη από 106 από 1 σε 2 και > 3, οι κλινικοί ήταν περισσότερο πιθανό να εκφράσουν διαγνωστική αβεβαιότητα (5%,25%, 40%, αντίστοιχα p < 0,001) και να χορηγήσουν αντιβιοτικά (16%, 25%,41% αντίστοιχα p < 0,001).
Συμπερασματικά, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι στο 46% των επισκέψεων για οξύ βήχα υπήρχαν πάνω από μία σχετιζόμενες με βήχα διαγνώσεις  και οι κλινικοί  εξέφρασαν αβεβαιότητα στο 16% των επισκέψεων.
Η χορήγηση αντιβιοτικών συνδέθηκε με πολλές διαγνώσεις και διαγνωστική αβεβαιότητα. Η χρήση αναθεωρημένων κατευθυντήριων οδηγιών που να εστιάζουν στο σύμπτωμα του βήχα παρά στη διάγνωση "οξείας βρογχίτιδας" και οι σχετικές μετρήσεις απόδοσης που να περιλαμβάνουν ένα ευρύτερο φάσμα και αριθμό διαγνώσεων, ενδέχεται να αντανακλούν με μεγαλύτερη ακρίβεια την πολυπλοκότητα θεραπείας ασθενών με οξύ βήχα.

ΗΛΙΑΣ Σ. ΜΟΥΤΣΙΟΣ M.D.

Δ/ντής Ειδικός Παθολόγος

Νοσοκομείο Μetropolitan

 

ΠΗΓΗ: Whaley le, Businger AC, Dempsey PP, Linder JA

Visit complexity,diagnostic uncertainty, and antibiotic prescribing for acute cough in primary care: a retrospective study. BMC Family practice 2013.

Medscape Diabetes & Endocrinology COMMENTARY Clinical Implications of Visceral Obesity Jean-Pierre Després, PhD Disclosures | October 08, 2015

Size Doesn't Matter, Location Does

My name is Jean-Pierre Després. I am the director of research at the Quebec Heart and Lung Institute in Quebec City, and I am hospital-affiliated with the University of Laval in Quebec, Canada.

Today at the European Society of Cardiology session dealing with the risk of obesity,^[1] I would emphasize the notion that such risk is not related to size but rather where the excess fat is located. I'll make the point that, particularly in males, we see an accumulation of fat in the abdominal cavity, a condition that we call visceral obesity, which is a high-risk form of obesity. In women, lower body fat associated with fat accumulation around the thighs and hips is actually protective against cardiovascular complications.

Indeed, more than 25 years ago, we began using CT to scan the abdomen of asymptomatic volunteers.^[2]We came to the conclusion, after looking at those abdominal images, that there was a remarkable individual variation in the susceptibility to put on fat in the abdominal cavity around the internal organs, a condition that we have described as visceral fat accumulation. In perfectly matched individuals who had the same weight, same body mass index (BMI), and the same amount of total body fat, we found some individuals who had a lot of intra-abdominal visceral adipose tissue. We documented that those individuals were characterized by what I call a minestrone soup of atherogenic thrombotic inflammatory abnormalities. Some individuals have referred to this condition as insulin resistance syndrome or metabolic syndrome. The atherogenic dyslipidemia, insulin resistance, or inflammatory state that we found to be closely associated with excess visceral fat are clearly metabolic environments that increase the risk of developing type 2 diabetes and cardiovascular disease.

Why Is Abdominal Fat More Dangerous?

Since then, we have been interested in genetic and environmental factors associated with the selective deposition of fat in the abdominal cavity. Now we have a better understanding of why those individuals with excess visceral fat are at an increased risk for cardiovascular outcomes.

It has been suggested that when you have excess intra-abdominal or visceral adipose tissue, it is your subcutaneous fat that is not able to properly expand to a multiplication of subcutaneous fat cells—a process called hyperplasia of subcutaneous adipose tissue. Among individuals who are in a positive energy balance—they eat more than they spend—some get hyperplasia of subcutaneous adipose tissue, and this expanding subcutaneous adipose tissue can act as a protective metabolic sink (protecting the lean organs, the heart, the liver, the kidneys, and the skeletal muscles) against accumulation of dangerous lipids. This is a condition that has been referred to as ectopic fat accumulation or accumulation of fat in lean tissue.

However, if you're among those who cannot expand subcutaneous adipose tissue to hyperplasia, you get a lipid spillover. The excess energy has to be stored somewhere. It is deposited around the heart as epipericardial fat, in the liver and leading to liver steatosis, and infiltrates the skeletal muscles, a little bit like the Kobe steak. Therefore, this leads to substantial deterioration of the risk-factor profile (Figure).

Figure. Adipose tissue hyperplasia vs hypertrophy. Adapted from Després JP. Can J Cardiol. 2012;28:642-652.

Clearly, therefore, what you don't see is the most dangerous form of fat. There is a plethora of imaging studies that have confirmed those early observations. It is clear that when you have too much intra-abdominal visceral adipose tissue, you're more likely to have more fat around the heart, what we call epipericardial fat. You're more likely to have a fatty liver, which will lead to a substantial increase in the risk of developing atherogenic dyslipidemia, type 2 diabetes, and so on. And your fat is infiltrated in your muscles and even in your kidneys, contributing to further exacerbating your risk for hypertension.

So the key take-home message is that there is an enemy within. It's not the fat that you can see subcutaneously that causes major prejudice to cardiovascular health. It is all the fat that is accumulating in the abdominal cavity and in the lean tissue.

How Should We Manage Those Patients?

What are the clinical implications of these notions? Twenty years ago, we suggested that on top of measuring weight, measuring height, and calculating BMI, clinicians should measure waist circumference as a vital sign. Evidence has been shown over the years that, for a given BMI, individuals who have an expanded waistline are more likely to have harmful abdominal visceral fat.^[3]

Another key metric that predicts cardiovascular outcomes that we should measure in overweight and obese patients is cardiorespiratory fitness. Many studies have shown that for a given body weight, those who have proper cardiorespiratory fitness are characterized by a major reduction in the risk of developing cardiovascular outcomes.

Therefore, 2 opportunities are missed in clinical practice:

• Paying attention to detect those who are more likely to have dangerous abdominal fat; and

• Detecting poorly fit individuals in whom the risk for cardiovascular disease will be markedly increased.

In terms of managing these patients by lifestyle, there is recent evidence from the wonderful PREDIMED study^[4] that has shown that just improving nutritional quality by providing olive oil, nuts, and almonds to patients can reduce the risk for cardiovascular disease by 30%. In addition, for a given level of abdominal fat, those who reported being physically active were characterized by a 50% reduction in the risk of developing coronary disease. These prospective data are clearly addressing the whole debate about whether physical activity is useless for weight loss in obese patients. Actually, physical activity is extremely helpful for high-risk obese patients to reduce the risk for coronary heart disease even in the absence of body weight loss.

Therefore, measuring and targeting nutritional quality, measuring and targeting sedentary behaviors, measuring waist circumference, and measuring fitness are wonderful opportunities for clinicians to refine their assessment of the risk for cardiovascular disease and maximize their ability to optimize cardiovascular disease risk reduction in these patients.

Reuters Health Information Fewer Adverse Effects With Add-on DPP-4 Inhibitors in Diabetes By Will Boggs MD October 15,2015

NEW YORK (Reuters Health) - As add-on therapy to metformin in type 2 diabetes, dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) inhibitors are associated with fewer adverse outcomes than sulfonylureas, researchers from Taiwan report.

"Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors reduced the risks of all-cause mortality and stroke, but did not alter the risks of myocardial infarction and hospitalization for heart failure relative to sulfonylureas as add-ons to metformin," Dr. Yung-Tai Chen from Taipei City Hospital in Taiwan told Reuters Health by email.

"Recently, the Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus -Thrombolysis in Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53) study raised concerns about the risks of heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus receiving DPP-4 inhibitors," Dr. Chen said. "However, our study showed dipeptidyl peptidase-4 inhibitors had comparable risks of hospitalization for heart failure to sulfonylureas as add-ons to metformin."

Dr. Chen and colleagues used data from Taiwan's National Health Insurance Research Database to compare all-cause mortality and the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACEs), including ischemic stroke and myocardial infarction (MI), hospitalization for heart failure, and hypoglycemia among 10,131 DPP4 inhibitor users and 60,209 sulfonylurea users.

During the 3.3 years average follow-up, there were fewer deaths of any cause in the DPP4 inhibitor group (5.6%) than in the sulfonylurea group (7.3%), which translated into a 37% lower risk for all-cause death in the DPP4 inhibitor group.

Compared with sulfonylurea users, DPP4 inhibitor users also had a 36% lower risk for ischemic stroke and a 57% lower risk of hypoglycemia, according to the October 13 Annals of Internal Medicine online report.

The risks of myocardial infarction and heart failure hospitalization did not differ significantly between the groups.

Results were similar in a propensity score matched analysis of 10,089 pairs of DPP4 inhibitor and sulfonylurea users.

"Because of diabetic disease progression, many patients fail to achieve target glycemic control after the initiation of metformin therapy," Dr. Chen said. "In addition to the results of randomized controlled trials, our population study provided the large-scale data about cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors versus sulfonylureas as add-ons to metformin in the real world."

Dr. Chen added, "Because patients with type 2 diabetes mellitus belong to a heterogeneous subpopulation, treatment regimens of oral hypoglycemic agents should still be individualized based on the effects of blood glucose control and cardiovascular safety."

Dr. William B. White of the University of Connecticut School of Medicine in Farmington, a cardiologist who recently coauthored a paper on the safety of new drugs for type 2 diabetes, told Reuters Health by email, "DPP-4 inhibitors remain a safe class of therapies for type 2 diabetes based on both observational data (this paper) and the major cardiovascular outcome trials published between 2013 and 2015."

"The key reason to consider using a DPP-4 inhibitor over a sulfonylurea is the hypoglycemia benefit and the fact that no sulfonylurea has been studied as extensively as the incretin-based therapies," Dr. White said.

As for the specific outcomes in this trial, Dr. White said, "The reductions in mortality are extremely high and despite the controls, propensity matching, etc., they are fairly hard to believe, considering the results of SAVOR, EXAMINE, TECOS and ELIXA. The definitive trial CAROLINA (linagliptin versus sulfonylureas) will be out in two years or so and should define the benefits (or lack thereof) of DPP4 inhibition compared to sulfonylureas on cardiovascular outcomes."

SOURCE: http://bit.ly/1PrgqvH

Ann Intern Med 2015.

Τυχαιοποιημένες γενικές εξετάσεις υγειας. Αποτελεσματικές;

Από τη στιγμή που κάνουμε τακτικό έλεγχο στο αμάξι μας, γιατί να μη γίνεται το ίδιο και με το σώμα μας ώστε να μπορούμε να εντοπίζουμε και να θεραπεύουμε διαταραχές, προτού εκείνες φτάσουν να προκαλέσουν μεγάλη ζημιά; είναι κάτι που φαίνεται τόσο απλό και λογικό, ωστόσο το ανθρώπινο σώμα δεν είναι αυτοκίνητο, και σε αντίθεση με ένα αυτοκίνητο, έχει αυτό-θεραπευτικές ιδιότητες.

Στην πραγματικότητα, το πρώτο πράγμα για το οποίο είμαστε σίγουροι σχετικά με το προσυμπτωματικό έλεγχο διαλογής, είναι ότι θα προκαλέσει ζημιά σε κάποια άτομα. Αυτός είναι και ο λόγος που χρειαζόμαστε τυχαιοποιημένες δοκιμές με τις οποίες θα εξακριβωθεί εάν ο έλεγχος διαλογής κάνει περισσότερο καλό παρά ζημιά. Προτού αποφασίσουμε εάν θα το εφαρμόσουμε στην καθημερινή πράξη, οι ιατροί το είχαν αντιληφθεί από νωρίς και διεξήγαγαν 16 τυχαιοποιημένες δοκιμές γενικών εξετάσεων υγείας την περίοδο από το 1963 έως και το 1999.

Μια ανασκόπηση από το 2012 η οποία συμπεριέλαβε 11.940 θανάτους δεν επαλήθευσε την επίδραση των γενικών εξετάσεων στη συνολική θνησιμότητα (αναλογία κινδύνου 0,99 διάστημα αξιοπιστίας 0,95 έως 1,03) ή στη θνησιμότητα από καρδιοαγγειακή νόσο ή καρκίνο ( αυτές οι δοκιμές έλαβαν χώρα στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ ). Η πιο πρόσφατη δανέζικη Inter 99 ξεκίνησε το 1999 και διερεύνησε την επίδραση του συστηματικού ελέγχου διαλογής σχετικά με παράγοντες κινδύνου για ισχαιμική καρδιοπάθεια αλλά και της παροχής συμβουλών πάνω στον τρόπο ζωής, έως τέσσερις φορές, σε μία περίοδο πέντε ετών. Όπως προηγουμένως, έτσι κι η δοκιμή αυτή απέτυχε να βρει επίδραση στη συνολική θνησιμότητα! συνέβησαν 3163 θάνατοι και η αναλογία κiνδύνου ήταν 1.00 (0,91 στην κυρία έκβαση ), την επίπτωση ισχαιμικής καρδιοπάθειας για την οποία η αναλογία κινδύνου ήταν 1,03.

Το ότι οι γενικές εξετάσεις δεν έχουν αποτέλεσμα στρέφεται κατά της κοινής λογικής. Γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι ακόμη και μια σύντομη συμβουλή σχετικά με το κάπνισμα θα οδηγήσει μερικά άτομα στο να εγκαταλείψουν αυτή τη συνήθεια. Μία μετα-ανάλυση 17 δοκιμών έδειξε ότι η πιθανότητα διακοπής καπνίσματος αυξήθηκε κατά 66% και η μελέτη Inter 99 και αρκετές από τις προηγούμενες συμπεριλαμβάνουν συμβουλές σχετικά με το κάπνισμα και άλλους ανθυγιεινούς τρόπους ζωής.

Δύο, κύριες, πιθανές εξηγήσεις υπάρχουν για την έλλειψη αποτελεσματικότητας.

Κατά πρώτον, αρκετοί ιατροί διεξάγουν ήδη έλεγχο για καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή νόσους σε ασθενείς που τους βλέπουν για άλλο λόγο, κρίνοντας πως βρίσκονται σε αντίστοιχο κίνδυνο. Ο έλεγχος αυτός συνήθως θεωρείται αναπόσπαστο μέρος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και η προσθήκη μιας προσέγγισης συστηματικού ελέγχου διαλογής δεν είναι ωφέλιμη. Κατά δεύτερον, οι ωφέλιμες επιδράσεις του ελέγχου διαλογής θα μπορούσαν να αντισταθμιστούν στις επιζήμιες επιδράσεις με παράδειγμα τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.Οι ρυθμιστικές αρχές εγκρίνουν τα φάρμακα για το διαβήτη αποκλειστικά με βάση το αποτέλεσμα ως προς την μείωση της γλυκόζης. Πρόσφατα είναι τα παραδείγματα της τολβουταμίδης και ροσιγλιταζόνης, δύο αντιδιαβητικών δισκίων που αύξησαν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και τον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως.

Οι άνθρωποι που αποδέχονται μία πρόκληση να υποβληθούν σε γενικές εξετάσεις υγείας, τείνουν να είναι υψηλότερου κοινωνικοοικονομικού επιπέδου και χαμηλότερου καρδιαγγειακού κινδύνου καθώς επιδεικνύουν χαμηλότερη καρδιοαγγειακή νοσηρότητα και συνολική θνησιμότητα από τους άλλους.

Η έλλειψη αποτελεσματικότητας των εξετάσεων υγείας θα μπορούσε, εν μέρει, να εξηγηθεί από το ότι προσέρχονται άτομα, ως επί το πλείστον, υγιή. Ωστόσο, η απουσία ακόμη και μιας τάσης, προς όφελος, κάνει την εξήγηση αυτή να φαντάζει απίθανη καθώς κάποιοι από τους ασθενείς που προσήλθαν για έλεγχο, ήταν υψηλού κινδύνου.

Τα προγράμματα ελέγχου διαλογής για υγιή άτομα δικαιολογούνται μόνο όταν τυχαιοποιημένες δοκιμές δείχνουν ξεκάθαρα ότι τα οφέλη υπερκαλύπτουν τους κινδύνους. Για τις γενικές εξετάσεις υγείας σε κλινικές δοκιμές φαίνεται να δείχνουν το αντίθετο. Δεν διαπιστώθηκαν εμφανή οφέλη και παρ'ότι δεν υπήρξε επαρκής αναφορά βλαβών, οι εξετάσεις υγείας θα αναμενόταν, όπως συμβαίνει, να αυξήσουν την υπέρ διάγνωση και την υπερθεραπεία με τις αντίστοιχες ανεπιθύμητες ενέργειες και ψυχολογικές συνέπειες. Οι γιατροί δεν θα πρέπει να προσφέρουν στους ασθενείς τους γενικές εξετάσεις υγείας και οι κυβερνήσεις θα πρέπει να τηρούν στάση αποχής από την εισαγωγή προγραμμάτων εξετάσεων, όπως έκανε η υπουργός υγείας της Δανίας όταν έμαθε για τα αποτελέσματα της ανασκόπησης Cochraine και της μελέτης Inter99.

Τα τρέχοντα προγράμματα θα πρέπει να εγκαταλειφθούν. Αυτό δεν θα είναι εύκολο. Κάποιοι ιατροί πιστεύουν έντονα στα οφέλη των γενικών εξετάσεων, κάποιοι κερδίζουν τα προς το ζην από αυτές τις εξετάσεις και κάποιοι άλλοι τις προτείνουν απλά για να φαίνονται καλοί γιατροί. Συνεπώς, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία για το οτι θα υπάρξει μεγάλη αντιπαράθεση αναφορικά με τις μεθόδους και τα αποτελέσματα της Inter99, αλλά αξίζει τον κόπο να αναλογιστούμε το αποτέλεσμα. Μέχρι τώρα έχουν συμβεί 15.103 θάνατοι σε δοκιμές που κάλυψαν συνολικά περίοδο 50 ετών και δεν υπήρξε ούτε ίχνος επίδρασης στη θνησιμότητα.

Καμία κριτική στις δοκιμές αυτές, όσο μεγάλη κι αν είναι, δε θα μπορούσε να μετατρέψει το αποτέλεσμα από αρνητικό σε θετικό. Ωστόσο θα μπορούσαν να έρθουν στην επιφάνεια ενδιαφέροντες παράγοντες που θα μπορούσαν να είναι χρήσιμοι σε άλλες κλινικές δοκιμές.

Ηλίας Μούτσιος M.D

Ειδικός Παθολόγος

Διευθυντής

Νοσοκομείο Metropolitan